Arkusz formatu 214 x 282 mm uniwersalnych bonów folwarcznych.
Druk podklejony dodatkowo na karton usztywniający, ale wykonane to zapewne w procesie wydawniczym.
Bony niewypisane, blankiety.
Rzadsza wersja w kolorze szarym, zazwyczaj na rynku spotykane były egzemplarze tego typów bonów w kolorze różowym.
Okres: zapewne druga połowa XIX wieku.
Arkusz złożony na pół. Rozcięcia części bonów w jego dolnym fragmencie.
