Medalion lany w białym medalu, o bardzo wysokim reliefie.
Nieduży, ale efektowny.
Formie owalu, odlany na podstawie medalu Albrycht Stanisław Radziwiłł (Raczyński 154)
Na rewersie stara etykieta z numerem 111.
Brąz, średnica 54,0 x 40,5 mm, waga 16,8 g.
